Zgaga w ciąży

Ciąża, czyli czas od zapłodnienia do porodu trwa 9 miesięcy. To czas jednocześnie długi i krótki. Długi, ponieważ przez ¾ roku kobieta musi na siebie pod każdym względem uważać i niejednokrotnie znosić przykre objawy towarzyszące ciąży. Krótki, bo trzeba przygotować się mentalnie i finansowo na pojawienie się nowego członka rodziny. Jak radzić sobie z niedogodnościami ciąży? Czy naprawdę wszystkie leki są w ciąży zakazane? A jeśli nie, to jak je bezpiecznie stosować?

Przez 9 miesięcy kobiecie w ciąży może przydarzyć się dosłownie wszystko. Rzecz jasna, życzymy ciężarnym, by nic złego ich nie spotykało, ale trzeba się liczyć z tym, że każdej kobiecie oczekującej dziecka przydarzy się coś, czego by nie chciała. Co może się wydarzyć? Od przeziębienia i grypy rozpoczynając, przez wymioty i zgagę, bóle wszelkiego rodzaju, zaparcia i biegunki po grzybice, cukrzycę i alergie.
Biorąc pod uwagę fakt, że wiele kobiet już przed zajściem w ciążę choruje przewlekle na niedoczynność tarczycy, nadciśnienie tętnicze, astmę itd. wydaje się, że farmakoterapia jest nieocenioną pomocą w czasie ciąży. Trzeba jednak pamiętać i przyjąć pewną złotą zasadę, że:

Jeśli nie ma konieczności ciężarna nie powinna stosować leków zwłaszcza w I trymestrze ciąży.

Zgaga:
Szucuje się, że dolegliwość dotyczy 40 do 80% kobiet ciężarnych. Może dotyczyć nawet całego okresu ciąży. Jest wynikiem refluksowego drażnienia przełyku będącego konsekwencją wzrostu ciśnienia wewnątrz żołądka i zmian hormonalnych.

W pierwszej kolejności należy przyjrzeć się diecie kobiety. Często same zmiany żywieniowe wystarczą, by zmniejszyć znacznie częstość występowania zgagi tak, by nie trzeba było włączać leczenia farmakologicznego.
By uniknąć zgagi należy jeść często w jak najmniejszych porcjach. Unikać tłustych posiłków oraz zmniejszyć ilość węglowodanów w diecie. Wybierać lekkostrawne potrawy, tzn takie, które nie zalegają godzinami w żołądku, ale szybko przesuwają się z żołądka do jelit. Trzeba również wyeliminować szczególnie napoje gazowane oraz czekoladę.
Należy również pamiętać o prawidłowej postawie. Po posiłkach nie kłaść się na płasko. Najbardziej odpowiednia jest pozycja półsiedząca.

Jeśli powyższe zalecenia nie przyniosą oczekiwanego skutku, należy neutralizować kwaśną treść zarzucaną do przełyku. W sposób naturalny można neutralizować soki żołądkowe połową szklanki mleka. Niestety wiele kobiet uważa, że ten sposób na krótko przynosi ulgę.

Lekami pierwszego rzutu są preparaty zawierające węglany wapnia i magnezu (np. Rennie), które można bezpiecznie stosować w czasie ciąży. Z leków zobojętniających są też dostępne takie, które oprócz bezpiecznych zobojętniających soli zawierają alginiany, które unoszą się na powierzchni płynów znajdujących się w żołądku i tworzą ochronną warstwę dla błon śluzowych w przypadku zarzucenia treści żołądkowych do przełyku ( Gastrotuss, Gaviscon).
Wśród preparatów zobojętniających kwas żołądkowy znajdziemy też takie, które zawierają sole glinu (Alugastrin, Manti, Maalox). Wydaje się, że bezpiecznym jest ich unikać. Nie wszystkie jony glinu zostaną związane przez kwas solny. Środki zobojętniające kwas solny zawierające glin, zwalniają rozwój płodu. Lek może być podawany w okresie ciąży i karmienia piersią jeśli jest podawany w zalecanych dawkach.
Należy również w miarę możliwości unikać preparatów zawierających jony sodu.

Jeśli powyższe środki nie działają, FDA podaje nam jeszcze kilka leków z kategorii B, które można zastosować. Są to inhibitory receptora histaminowego H2: ranitydyna (Ranigast, Raniberl, Riflux), famotydyna (Famidyna), oraz inhibitory pompy protonowej: Pantoprazol (Controloc Control, Anesteloc MAX itp.)

Piśmiennictwo:

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowymprzebiegu, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne Przewodniczący:
- prof.dr hab.n.med. Krzysztof Drews
- prof.dr hab.n.med. Marek Spaczyński – Prezes PTG

Ewa Ehmke vel Emczyńska, Karolina Bebelska, Aneta Czerwonogrodzka-Senczyna, Znaczenie poradnictwa dietetycznego w prewencji powikłań ciąży, Nowiny Lekarskie 2012, 81, 3, 273–280

Laktacyjny Leksykon Leków - Eliza Dziadoszczyk
https://www.pfm.pl/indeks_lekow/lek/leki-stosowane-w-zaburzeniach-wydzielania-soku-zoladkowego/gealcid/A02/1217

Leki w ciąży - kategorie FDA

Rozpoczynamy cykl o lekach w ciąży i w czasie karmienia piersią od podziału na kategorie.
Rozpocznijmy od ciąży. Klasyfikacja FDA (Amerykańska organizacja Food & Drug Administration) z 2015 roku wyróżnia następujące kategorie:

Klasyfikacja FDA leków stosowanych w ciąży

Kategoria

A : Badania z grupą kontrolną nie wykazały istnienia ryzyka dla płodu w I trymestrze, możliwość uszkodzenia płodu wydaje się mało prawdopodobna

levothyroxine, folic acid, liothyronine

B : Badania na zwierzętach nie wskazują na istnienie ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną u ludzi, lub badania na zwierzętach wykazały działanie niepożądane na płód, ale badania w grupie kobiet ciężarnych nie potwierdziły istnienia ryzyka dla płodu

metformin, hydrochlorothiazide, cyclobenzaprine, amoxicillin, pantoprazole

C : Badania na zwierzętach wykazały działanie teratogenne lub zabójcze dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną kobiet, lub nie przeprowadzono odpowiednich badań ani na zwierzętach, ani u ludzi

tramadol, gabapentin, amlodipine, trazodone

D : Istnieją dowody na niekorzystne działanie leku na płód, ale w pewnych sytuacjach klinicznych potencjalne korzyści z jego zastosowania przewyższają ryzyko (np. w stanach zagrażających życiu lub chorobach, w których inne, bezpieczne leki nie mogą być zastosowane lub są nieskuteczne)

lisinopril, alprazolam, losartan, clonazepam, lorazepam

X : Badania przeprowadzone na zwierzętach lub u ludzi wykazały nieprawidłowości płodu w wyniku stosowania danego leku bądź istnieją dowody na niekorzystne działanie leku na płód ludzki i ryzyko zdecydowanie przewyższa potencjalne korzyści z jego zastosowania

atorvastatin, simvastatin, warfarin, methotrexate, finasteride

źródła Wikipedia
https://www.drugs.com/pregnancy-categories.html#previous

W dalszych wpisach będziemy posługiwać się tymi kategoriami do opisywania leków.

Imbir lekarski

Wyciągi z imbiru stosowane są powszechnie jako bezpieczne środki przeciwwymiotne dla dzieci i kobiet w ciąży.
Składniki wyciągu z imbiru wchodzą jednak w interakcje z różnymi substancjami. Przyjrzyjmy się niektórym z nich.

Na początku warto wspomnieć, że Imbir (Zingiber officinalis) zmniejsza wchłanianie żelaza.

kolejna ważna sprawa, to fakt, iż imbir w dużych dawkach (ponad 4g) jest silnym inhibitorem syntetazy tromboksanu i agonistą prostacyklin. W ten sposób zaburza krzepnięcie i może prowadzić do krwawień w połączeniu z warfaryną [Warfin] lub salicylanami [Aspirin, Polopiryna].
Autor artykułu (Backon J. Ginger inhibition of thromboxane synthetase and stimulation of prostacyclin. Med Hypothesis 1986; 20(3):271-8) nie wspomniał jednak, co oznacza sformułowanie: ponad 4g... Nie pokuszono się o wyselekcjonowanie składnika odpowiedzialnego za ten efekt i ustalenie dawek wchodzących w interakcje...

Wyciągi z imbiru w połączeniu z insulinami czy Metforminą(Metformax, Siofor, Avamina) może wywoływać hipoglikemizujące.

źródło:
Interakcje leków roślinnych stosowanych w chorobach układu pokarmowego, J. Pyrzanowska, A. Piechal

MAXON interakcje

Od niedawna na polskim rynku w kategorii OTC (over the counter, bez recepty) pojawiła się nowa substancja – sildenafil pod nazwą handlową MAXON (25 mg sildenafilu), czyli odpowiednik Viagry w mniejszej dawce. Jesteśmy ewenementem na skalę światową, bowiem żaden inny kraj na naszym globie nie uznał, że substancja jest na tyle bezpieczna, by była powszechnie dostępna, niejako „na życzenie” pacjenta.
Warto więc zaznajomić się z przeciwwskazaniami oraz z interakcjami.

Kilka słów przypomnienia na temat mechanizmu działania. Sildenafil to wybiórczy inhibitor fosfodiesterazy swoistej dla cGMP typu 5, która hamuje rozkład cyklicznego cGMP. Dla tych, którzy mają zaległości w biochemii, kilka słów wyjaśnienia i trochę fizjologii...

Jak dochodzi do wzwodu? Głównym sprawcą jest Tlenek azotu, który wydzielany jest przez nerwy jamiste i przenika w kierunku mięśni gładkich tętniczek i ciał jamistych prącia na skutek pobudzenia seksualnego. W wyniku rozkurczu tych mięśni do penisa napływa krewi następuje wzwód.
Rozkurcz mięśni gładkich następuje w wyniku aktywacji przez NO cytozolowej cyklazy guanylowej i produkcji cGMP.
U impotentów poziom cGMP jest obniżony. Sildenafil to stężenie cGMP podnosi. Jak?


W organizmie cGMP produkowany jest przez cyklazy guanylowe. Fosfodiesterazy (jest 9 rodzin PDE1-PDE9) zaś katalizują rozpad cGMP. Równowaga w przyrodzie zachowana być musi.
Sildenafil hamuje działanie PDE 5 i PDE 6, które występują właśnie w mięśniach gładkich naczyń. Inhibicja tych fosfodiesteraz powoduje wzrost poziomu cGMP w komórce mięśnia gładkiego i jej rozkurcz.
Sildenafil osiąga Tmax ( maksymalne stężenie we krwi) po 0,5-2 h po zażyciu tabletki, dlatego zaleca się przyjmowanie Sildenafilu na godzinę czy dwie przed stosunkiem.

Sildenafil stosuje się również w leczeniu płucnego nadciśnienia tętniczego.

Co może się wydarzyć po przyjęciu dawki Sildenafilu...?
Po podaniu pojedynczej dawki u zdrowych ochotników obserwuje się obniżenie ciśnienia tętniczego średnio o 8,4/5,5mmHg. Ciśnienie wraca do wartości początkowych po ok. 8h.
Sildenafil może powodować też zaburzenia rozpoznawania kolorów, ale czy to ważne? :) i zmniejszenie ostrości widzenia – a to już gorzej...
Najczęściej jednak opisywano uderzenia gorąca czy bóle głowy i to zanim do czegokolwiek zdążyło dojść :)


Zażywanie sildenafilu jest przeciwwskazane u osób ze zbyt niskim ciśnieniem tętniczym (<90/50) z niestabilną dławica piersiową lub ciężka niewydolność serca

Co z interakcjami?

leki hamujące enzymy mikrosomalne, a więc metabolizm sildenafilu (np. ketokonazol, itrakonazol, erytromycyna) zwiększają biodostępność sildenafilu. Wydaje się, że w tych wypadkach wystarczy nieco zmniejszyć dawkę sildenafilu.

W połączeniu z azotanami lub innymi lekami będącymi dawcami NO(np. molsidomina, nitroprusydek sodu). nasila ich działanie hipotensyjne i przeciwpłytkowe. Lek z grupy azotanów można podać dopiero po 24h po ostatniej dawce sildenafilu.


Sok grejpfrutowy może powodować nieznaczne zwiększenie stężenia sildenafilu w surowicy w związku z tym, że jest metabolizowany przez CYP3A4.

A gdzie interakcji nie ma?
Najczęściej przyjmowanymi lekami przez mężczyzn po 50-tce są leki na nadciśnienie oraz na serce, a ta grupa jest przecież najczęściej zainteresowana zakupem MAXON-u.
Badania pokazują, że można bezpiecznie przyjmować sildenafil razem z:
- tiazydowymi lekami moczopędnymi [Hydrochlorotiazyd]
- diuretykami pętlowymi [Diuresin] i oszczędzającymi potas [Spironol]
- inhibitorami ACE [Enarenal]
- antagonistami wapnia [Amlopin]
- lekami β-adrenolitycznymi [Bisocard]

Pojedyncza dawka leków zobojętniających sok żołądkowy nie wpływa na dostępność biologiczną sildenafilu.

Statyny i sok grejfrutowy

W prawdzie o interakcjach z sokiem grejfrutowym już trochę było tu : https://www.facebook.com/643695099055673/photos/a.644403845651465.1073741828.643695099055673/940956399329540/?type=3&theater i tu: http://interakcjelekow.blogspot.com/2014/12/wielki-kac-interakcje-z-alkoholem-cz-2.html , ale jak uczą na uniwersytetach medycznych „repetitio est mater studiorum”, co w wolnym tlumaczeniu oznacza: powtórka nie zaszkodzi, a nawet pomóc może :)



Dlaczego można tak wiele pisać o soku z grejfruta? Sok grejfrutowy wchodzi w interakcje z licznymi lekami z uwagi na fakt, że zawiera w swoim składzie furanokumaryny – związki hamujące enzymy wątrobowe. Szczególnie ważny wydaje się CYP3A4, który metabolizuje gro leków.

Dziś skupimy się na interakcji ze statynami, czyli lekami obniżającymi cholesterol. Będzie trochę biochemii.
Statyny działają przez hamowanie enzymu reduktazy 3-hydroksy-3-metylo-glutarylokoenzymu A (HMG-CoA). Enzym ten katalizuje konwersję HMG-CoA do mewalonianu, czyli wczesną reakcję i zarazem etap kontrolny biosyntezy cholesterolu. Efekt? Obniżenie zarówno normalnego jak i podwyższonego stężenia cholesterolu we krwi.
Niemal wszystkie statyny podlegają metabolizmowi za pośrednictwem enzymu CYP3A4 do nieaktywnych metabolitów:


źródło obrazka: wikipedia

Silne inhibitory izoenzymów cytochromu P450 powodują zahamowanie metabolizmu statyn, nasilenie działania farmakologicznego oraz wzrost ryzyka działania hepatotoksycznego i miotoksycznego. Przeciwwskazane jest zatem stosowanie statyn (choć z wyjątkami podanymi w tabeli) z inhibitorami CYP3A4 np. sokiem grejfrutowym ale także z innymi inhibitorami tego enzymu takimi jak: itrakonazol, ketokonazol, erytromycyna, klarytromycyna.

Dexketoprofen [Dexak] - interakcje

Deksketoprofen od niedawna pojawił się w kategorii OTC pod nazwą DEXAK. Przedstawiciele handlowi podkreślają, że jest bardzo bezpieczny. W mojej opinii należałoby go polecać jedynie w silnych bólach kręgosłupa lub rwy kulszowej, (lub) gdy inne środki takie jak diklofenak zawodzą. Zdecydowanie nie jest to bezpieczny lek, a wprowadanie go w kategorii OTC podobnie jak innych leków to biznes – powoduje zwiększenie sprzedaży. Bezpieczeństwo pacjentów jest drugorzędne. Aptekarz to jedyna osoba, która może to bezpieczeństwo zapewnić, należycie informując pacjenta o leku, który wydaje.

Deksketoprofen jest NLPZ-em hamującym COX-1 i COX-2. W rozmowie z przedstawicielem handlowym dowiedziałam się, że można go łykać na czczo, z czym nie zgodziłam się absolutnie. Mechanizm działania deksketoprofenu niczym nie różni się od innych NLPZ-ów, a przyjmowanie go na czczo wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nadżerek błony śluzowej żołądka. W końcu blokowanie cyklooksygenazy 1 wiąże się ze zmniejszeniem wydzielania śluzu w błonie śluzowej żołądka i osłabieniem bariery ochronnej przed kwasem solnym – może to prowadzić do powstawania wrzodów żołądka. Oczywiście wszystko można łykać na czczo, bo kto nam zabroni? Skutki mogą być jednak nieciekawe.

Dlaczego Dexak może być niebezpieczny?
Ponieważ wykazuje wiele interakcji. Należałoby trochę porozmawiać z osobą, której Dexak wydajemy.

1. Deksketoprofen wiąże się w 99% z białkami osocza. Będzie więc wypierał leki, z połączeń z białkami.

Leki o silnym powinowactwie do wiązania się z białkami osocza to np. warfaryna, diazepam, amitryptylina, chlorpromazyna, oksazepam, fenytoina , kwas walproinowy

I tak podam kilka przykładów: łączenie dexaku z pochodnymi kumaryny spowoduje wypieranie pochodnych kumaryny z połączeń z białkami i ich uaktywnienie, co pociągnie za sobą wzrost ryzyka krwawień z przewodu pokarmowego i wylewów wewnętrznych.

Deksketoprofen + digoksyna: wzrost stężenia digoksyny na skutek wypierania z połączeń z białkami oraz zmniejszenia wydalania przez nerki--> zwiększenie siły działania i ryzyka wystąpienia działań niepożądanych

2. Sulfonamidy zwiększają toksyczność deksketoprofenu.
Leków o budowie sulfonamidowej jest niestety bardzo wiele, a pośród nich m.in. furosemid, leki przeciwcukrzycowe i przeciwbakteryjne...

3. Deksketoprofen osłabia działanie obniżające ciśnienie tętnicze inhibitorów ACE i beta-adrenolityków. Jeśli stosowany doraźnie, nie wyrządzi prawdopodobnie szkód. Należy jednak ostrzec pacjenta, by był świadomy i ewentualnie odstawił lek, gdy ciśnienie podniesie się.

4. Deksketoprofen zwiększa działanie hipoglikemizujące pochodnych sulfonylomocznika: glipizyd [Glipizide Galena], glikwidon [Glurenorm], Gliklazyd [Diaprel MR], glimepiryd [Glibetic, Symglic], glibenklamid. Efekt – spadek cukru we krwi. Należy koniecznie poinformować o tym cukrzyka!



Poza tym wydając Dexak należaloby mieć na uwadze to, co przy wydawaniu NLPZ-ów w ogóle, a mianowicie, że pacjent może być uczulony na NLPZ-y oraz należałoby szczególną uwagę zwrócić na astmatyków.

Chrom

Chrom cieszy się ostatnio bardzo dużą popularnością wśród odchudzających. Czy chrom pomaga w pozbywaniu się zbędnych kilogramów? Na to pytanie naukowcy nie potrafią odpowiedzieć. Pewne jest, że chrom w jakiś sposób wpływa na wydajność insuliny w organizmie a przez to wpływa na poziom cukru we krwi i zapobiega tzw. "napadom wilczego głodu". Jednak należy zaznaczyć, że u pewnej części osób biorących chrom zaobserwowano przyrost wagi.

Spożywanie dużych ilości mono- lub dwucukrów (np. sacharozy, glukozy) powoduje zwiększenie wydalania chromu z moczem. Podczas suplementacji należy więc unikać: słodyczy, cukru, dżemów, miodu, a także słodzonych napojów.
Jeśli więc nie wprowadzimy zmian do naszej diety to i chrom nam nie pomoże!


Chrom (Cr) jest mikroelementem, którego aktywność biologiczna została poznana w trakcie badań nad cukrzycą i podobnie jak suplementy z morwą białą, poprawia tolerancję organizmu na glukozę.

Bezpieczna dawka chromu to 52-200 mcg. Dawka między 200 a 400 mcg jest zalecana przy odchudzaniu. Przy znacznym przekroczeniu ilości zalecanej (w granicach 1000 mcg) chrom może działać kancerogennie.

Możliwe skutki uboczne przyjmowania chromu na odchudzanie to: bóle głowy, bezsenność, nieregularna praca serca, wahania nastroju, rozdrażnienie,

Niektóre badania sugerują, że suplementacja chromu może wpływać na stan neurotransmiterów w mózgu. Dlatego nie wolno polecać chromu osobom chorym na schizofrenię , depresję itp.



Interakcje chromu z innymi lekami:

-->insulina [Levemir, NovoRapid, Humalog itd.] - chrom wpływa na wydajność insuliny, a więc istnieje ryzyko hipoglikemii
-->dosutne leki hipoglikemizujące [Metformax, Glucophage itd.] - suplementacja chromem może zaburzać poziom cukru regulowany przez te leki
-->witamina C – niektóre badania wskazują na to, że chrom reaguje z antyoksydantami, przez co może dochodzić do uszkadzania DNA i mutacji.
-->Trójwartościowe pierwiastki np. żelazo (Fe), selen (Se) mogą konkurować o wchłanianie w jelitach. Ta zasada dotyczy wszystkich pierwiastków i tak np. Fe 2+ zmniejsza wchłanianie Ca2+ itd. Warto o tym pamiętać!