MAXON interakcje

Od niedawna na polskim rynku w kategorii OTC (over the counter, bez recepty) pojawiła się nowa substancja – sildenafil pod nazwą handlową MAXON (25 mg sildenafilu), czyli odpowiednik Viagry w mniejszej dawce. Jesteśmy ewenementem na skalę światową, bowiem żaden inny kraj na naszym globie nie uznał, że substancja jest na tyle bezpieczna, by była powszechnie dostępna, niejako „na życzenie” pacjenta.
Warto więc zaznajomić się z przeciwwskazaniami oraz z interakcjami.

Kilka słów przypomnienia na temat mechanizmu działania. Sildenafil to wybiórczy inhibitor fosfodiesterazy swoistej dla cGMP typu 5, która hamuje rozkład cyklicznego cGMP. Dla tych, którzy mają zaległości w biochemii, kilka słów wyjaśnienia i trochę fizjologii...

Jak dochodzi do wzwodu? Głównym sprawcą jest Tlenek azotu, który wydzielany jest przez nerwy jamiste i przenika w kierunku mięśni gładkich tętniczek i ciał jamistych prącia na skutek pobudzenia seksualnego. W wyniku rozkurczu tych mięśni do penisa napływa krewi następuje wzwód.
Rozkurcz mięśni gładkich następuje w wyniku aktywacji przez NO cytozolowej cyklazy guanylowej i produkcji cGMP.
U impotentów poziom cGMP jest obniżony. Sildenafil to stężenie cGMP podnosi. Jak?


W organizmie cGMP produkowany jest przez cyklazy guanylowe. Fosfodiesterazy (jest 9 rodzin PDE1-PDE9) zaś katalizują rozpad cGMP. Równowaga w przyrodzie zachowana być musi.
Sildenafil hamuje działanie PDE 5 i PDE 6, które występują właśnie w mięśniach gładkich naczyń. Inhibicja tych fosfodiesteraz powoduje wzrost poziomu cGMP w komórce mięśnia gładkiego i jej rozkurcz.
Sildenafil osiąga Tmax ( maksymalne stężenie we krwi) po 0,5-2 h po zażyciu tabletki, dlatego zaleca się przyjmowanie Sildenafilu na godzinę czy dwie przed stosunkiem.

Sildenafil stosuje się również w leczeniu płucnego nadciśnienia tętniczego.

Co może się wydarzyć po przyjęciu dawki Sildenafilu...?
Po podaniu pojedynczej dawki u zdrowych ochotników obserwuje się obniżenie ciśnienia tętniczego średnio o 8,4/5,5mmHg. Ciśnienie wraca do wartości początkowych po ok. 8h.
Sildenafil może powodować też zaburzenia rozpoznawania kolorów, ale czy to ważne? :) i zmniejszenie ostrości widzenia – a to już gorzej...
Najczęściej jednak opisywano uderzenia gorąca czy bóle głowy i to zanim do czegokolwiek zdążyło dojść :)


Zażywanie sildenafilu jest przeciwwskazane u osób ze zbyt niskim ciśnieniem tętniczym (<90/50) z niestabilną dławica piersiową lub ciężka niewydolność serca

Co z interakcjami?

leki hamujące enzymy mikrosomalne, a więc metabolizm sildenafilu (np. ketokonazol, itrakonazol, erytromycyna) zwiększają biodostępność sildenafilu. Wydaje się, że w tych wypadkach wystarczy nieco zmniejszyć dawkę sildenafilu.

W połączeniu z azotanami lub innymi lekami będącymi dawcami NO(np. molsidomina, nitroprusydek sodu). nasila ich działanie hipotensyjne i przeciwpłytkowe. Lek z grupy azotanów można podać dopiero po 24h po ostatniej dawce sildenafilu.


Sok grejpfrutowy może powodować nieznaczne zwiększenie stężenia sildenafilu w surowicy w związku z tym, że jest metabolizowany przez CYP3A4.

A gdzie interakcji nie ma?
Najczęściej przyjmowanymi lekami przez mężczyzn po 50-tce są leki na nadciśnienie oraz na serce, a ta grupa jest przecież najczęściej zainteresowana zakupem MAXON-u.
Badania pokazują, że można bezpiecznie przyjmować sildenafil razem z:
- tiazydowymi lekami moczopędnymi [Hydrochlorotiazyd]
- diuretykami pętlowymi [Diuresin] i oszczędzającymi potas [Spironol]
- inhibitorami ACE [Enarenal]
- antagonistami wapnia [Amlopin]
- lekami β-adrenolitycznymi [Bisocard]

Pojedyncza dawka leków zobojętniających sok żołądkowy nie wpływa na dostępność biologiczną sildenafilu.

Statyny i sok grejfrutowy

W prawdzie o interakcjach z sokiem grejfrutowym już trochę było tu : https://www.facebook.com/643695099055673/photos/a.644403845651465.1073741828.643695099055673/940956399329540/?type=3&theater i tu: http://interakcjelekow.blogspot.com/2014/12/wielki-kac-interakcje-z-alkoholem-cz-2.html , ale jak uczą na uniwersytetach medycznych „repetitio est mater studiorum”, co w wolnym tlumaczeniu oznacza: powtórka nie zaszkodzi, a nawet pomóc może :)



Dlaczego można tak wiele pisać o soku z grejfruta? Sok grejfrutowy wchodzi w interakcje z licznymi lekami z uwagi na fakt, że zawiera w swoim składzie furanokumaryny – związki hamujące enzymy wątrobowe. Szczególnie ważny wydaje się CYP3A4, który metabolizuje gro leków.

Dziś skupimy się na interakcji ze statynami, czyli lekami obniżającymi cholesterol. Będzie trochę biochemii.
Statyny działają przez hamowanie enzymu reduktazy 3-hydroksy-3-metylo-glutarylokoenzymu A (HMG-CoA). Enzym ten katalizuje konwersję HMG-CoA do mewalonianu, czyli wczesną reakcję i zarazem etap kontrolny biosyntezy cholesterolu. Efekt? Obniżenie zarówno normalnego jak i podwyższonego stężenia cholesterolu we krwi.
Niemal wszystkie statyny podlegają metabolizmowi za pośrednictwem enzymu CYP3A4 do nieaktywnych metabolitów:


źródło obrazka: wikipedia

Silne inhibitory izoenzymów cytochromu P450 powodują zahamowanie metabolizmu statyn, nasilenie działania farmakologicznego oraz wzrost ryzyka działania hepatotoksycznego i miotoksycznego. Przeciwwskazane jest zatem stosowanie statyn (choć z wyjątkami podanymi w tabeli) z inhibitorami CYP3A4 np. sokiem grejfrutowym ale także z innymi inhibitorami tego enzymu takimi jak: itrakonazol, ketokonazol, erytromycyna, klarytromycyna.

Dexketoprofen [Dexak] - interakcje

Deksketoprofen od niedawna pojawił się w kategorii OTC pod nazwą DEXAK. Przedstawiciele handlowi podkreślają, że jest bardzo bezpieczny. W mojej opinii należałoby go polecać jedynie w silnych bólach kręgosłupa lub rwy kulszowej, (lub) gdy inne środki takie jak diklofenak zawodzą. Zdecydowanie nie jest to bezpieczny lek, a wprowadanie go w kategorii OTC podobnie jak innych leków to biznes – powoduje zwiększenie sprzedaży. Bezpieczeństwo pacjentów jest drugorzędne. Aptekarz to jedyna osoba, która może to bezpieczeństwo zapewnić, należycie informując pacjenta o leku, który wydaje.

Deksketoprofen jest NLPZ-em hamującym COX-1 i COX-2. W rozmowie z przedstawicielem handlowym dowiedziałam się, że można go łykać na czczo, z czym nie zgodziłam się absolutnie. Mechanizm działania deksketoprofenu niczym nie różni się od innych NLPZ-ów, a przyjmowanie go na czczo wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nadżerek błony śluzowej żołądka. W końcu blokowanie cyklooksygenazy 1 wiąże się ze zmniejszeniem wydzielania śluzu w błonie śluzowej żołądka i osłabieniem bariery ochronnej przed kwasem solnym – może to prowadzić do powstawania wrzodów żołądka. Oczywiście wszystko można łykać na czczo, bo kto nam zabroni? Skutki mogą być jednak nieciekawe.

Dlaczego Dexak może być niebezpieczny?
Ponieważ wykazuje wiele interakcji. Należałoby trochę porozmawiać z osobą, której Dexak wydajemy.

1. Deksketoprofen wiąże się w 99% z białkami osocza. Będzie więc wypierał leki, z połączeń z białkami.

Leki o silnym powinowactwie do wiązania się z białkami osocza to np. warfaryna, diazepam, amitryptylina, chlorpromazyna, oksazepam, fenytoina , kwas walproinowy

I tak podam kilka przykładów: łączenie dexaku z pochodnymi kumaryny spowoduje wypieranie pochodnych kumaryny z połączeń z białkami i ich uaktywnienie, co pociągnie za sobą wzrost ryzyka krwawień z przewodu pokarmowego i wylewów wewnętrznych.

Deksketoprofen + digoksyna: wzrost stężenia digoksyny na skutek wypierania z połączeń z białkami oraz zmniejszenia wydalania przez nerki--> zwiększenie siły działania i ryzyka wystąpienia działań niepożądanych

2. Sulfonamidy zwiększają toksyczność deksketoprofenu.
Leków o budowie sulfonamidowej jest niestety bardzo wiele, a pośród nich m.in. furosemid, leki przeciwcukrzycowe i przeciwbakteryjne...

3. Deksketoprofen osłabia działanie obniżające ciśnienie tętnicze inhibitorów ACE i beta-adrenolityków. Jeśli stosowany doraźnie, nie wyrządzi prawdopodobnie szkód. Należy jednak ostrzec pacjenta, by był świadomy i ewentualnie odstawił lek, gdy ciśnienie podniesie się.

4. Deksketoprofen zwiększa działanie hipoglikemizujące pochodnych sulfonylomocznika: glipizyd [Glipizide Galena], glikwidon [Glurenorm], Gliklazyd [Diaprel MR], glimepiryd [Glibetic, Symglic], glibenklamid. Efekt – spadek cukru we krwi. Należy koniecznie poinformować o tym cukrzyka!



Poza tym wydając Dexak należaloby mieć na uwadze to, co przy wydawaniu NLPZ-ów w ogóle, a mianowicie, że pacjent może być uczulony na NLPZ-y oraz należałoby szczególną uwagę zwrócić na astmatyków.

Chrom

Chrom cieszy się ostatnio bardzo dużą popularnością wśród odchudzających. Czy chrom pomaga w pozbywaniu się zbędnych kilogramów? Na to pytanie naukowcy nie potrafią odpowiedzieć. Pewne jest, że chrom w jakiś sposób wpływa na wydajność insuliny w organizmie a przez to wpływa na poziom cukru we krwi i zapobiega tzw. "napadom wilczego głodu". Jednak należy zaznaczyć, że u pewnej części osób biorących chrom zaobserwowano przyrost wagi.

Spożywanie dużych ilości mono- lub dwucukrów (np. sacharozy, glukozy) powoduje zwiększenie wydalania chromu z moczem. Podczas suplementacji należy więc unikać: słodyczy, cukru, dżemów, miodu, a także słodzonych napojów.
Jeśli więc nie wprowadzimy zmian do naszej diety to i chrom nam nie pomoże!


Chrom (Cr) jest mikroelementem, którego aktywność biologiczna została poznana w trakcie badań nad cukrzycą i podobnie jak suplementy z morwą białą, poprawia tolerancję organizmu na glukozę.

Bezpieczna dawka chromu to 52-200 mcg. Dawka między 200 a 400 mcg jest zalecana przy odchudzaniu. Przy znacznym przekroczeniu ilości zalecanej (w granicach 1000 mcg) chrom może działać kancerogennie.

Możliwe skutki uboczne przyjmowania chromu na odchudzanie to: bóle głowy, bezsenność, nieregularna praca serca, wahania nastroju, rozdrażnienie,

Niektóre badania sugerują, że suplementacja chromu może wpływać na stan neurotransmiterów w mózgu. Dlatego nie wolno polecać chromu osobom chorym na schizofrenię , depresję itp.



Interakcje chromu z innymi lekami:

-->insulina [Levemir, NovoRapid, Humalog itd.] - chrom wpływa na wydajność insuliny, a więc istnieje ryzyko hipoglikemii
-->dosutne leki hipoglikemizujące [Metformax, Glucophage itd.] - suplementacja chromem może zaburzać poziom cukru regulowany przez te leki
-->witamina C – niektóre badania wskazują na to, że chrom reaguje z antyoksydantami, przez co może dochodzić do uszkadzania DNA i mutacji.
-->Trójwartościowe pierwiastki np. żelazo (Fe), selen (Se) mogą konkurować o wchłanianie w jelitach. Ta zasada dotyczy wszystkich pierwiastków i tak np. Fe 2+ zmniejsza wchłanianie Ca2+ itd. Warto o tym pamiętać!

Skrzyp polny

Skrzyp polny

Herba Equiseti - ziele skrzypu ma działanie przede wszystkim remineralizujące, dostarcza organizmowi niezbędnych jonów oraz mikroelementów. Ma także właściwości moczopędne oraz przeciwzapalne. Ze względu na zawartość krzemionki zapobiega tworzeniu się kamieni w układzie moczowym, a także miażdżycy oraz, co ważne - jest zallecane dzieciom cierpiącym na nieżyty oskrzeli i astmę oskrzelową.

Skrzyp polny zawiera badzo niewielkie ilości tiaminazy - enzymu który rozkłada tiaminę (witamina B1). Wprzypadku nadmiernego spożywania to znaczy, w dawkach większych, niż jest to zalecane może prowadzić do niedoborów tej witaminy.

Kanada jest jedynym krajem, który wymaga, aby ekstrakty ze skrzypu dostępne w handlu, były pozbawiane tego enzymu.Wysoka temperatura deaktywuje tiaminazę. Ekstrakty w handlu są również pozbawione ryzyka pod tym względem, ponieważ są one przygotowywane na bazie roztworu alkoholowego albo roztworu zasadowego: alkohol i wysokie pH niszczą tiaminazę.

Wyciągi ze skrzypu polnego można znaleźć w różnych suplementach diety na wzmocnienie włosów, skóry i paznokci [np. Skrzypovita, Skrzyp, Belissa itp.]

Jakie interakcje może wywoływać skrzyp polny?

1. działanie diuretyczne leków takich jak Diuver, Tertensif, Indapen może sumować się z działaniem moczopędnym skrzypu polnego i nasilać niekiedy utratę potasu i magnezu, co może w konsekwencji wywoływać skurcze łydek

2. skrzyp polny może być niebezpieczny dla osób leczonych na arytmię za pomocą glikozydów nasercowych ze względu na zaburzenie gospodarki jonów potasowych.

3. Skrzyp polny jest surowcem mineralnym, a więc może wykazywać interakcje z niektórymi antybiotykami, które tworzą z jonami niektórych metali kompleksy (patrz http://interakcjelekow.blogspot.com/2014/12/acetylocysteina-i-antybiotyki.html)

Czy wiesz, że...?

Obecność tłuszczu w diecie zwiększa rozpuszczalność leków lipofilnych i poprawia ich wchłanialność.

Podanie TLPD (trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych) przy zbyt obfitej diecie tłuszczowej może
prowadzić do wystąpienia działania niepożądanego (nawet toksycznego) na skutek zbyt wysokiego stężenia leku w
surowicy krwi.

Przykłady TLPD: Amitryptylina [Amitriptillinum WZF], Doksepina [Doxepin TEVA], Klomipramina [Anafanil]

Leki wpływające na kwaśność żołądka a inne leki

Leki zmniejszające kwaśność żołądka zmniejszają wchłanianie, a co za tym idzie skuteczność leków, które mają charakter słabych kwasów, a ich wchłanianie zachodzi głównie w żołądku, np. kwas acetylosalicylowy.
Spotkałam się z wieloma głosami pacjentów, którzy mówią, że tylko aspiryna Bayerowska działa, a Polopiryna to „dziadostwo”. Nie jest to związane absolutnie z jakością leku, ale tylko i wyłącznie z postacią!
Przypomnę, że Aspiryna Bayerowska to zwykłe tabletki, lub tabletki musujące. Po zażyciu dawki, kwas acetylosalicylowy trafia do żołądka i tam się wchłania szybko i skutecznie, niestety ze szkodą dla błony śluzowej żołądka. Polopiryna MAX to tabletki dojelitowe. Nie rozpuszcza się w żołądku, tylko w jelitach. Nic dziwnego, że w wyższym pH jej wchłanianie nie jest takie efektywne. Polopiryna S ma zaś mniejszą dawkę kwasu acetylosalicylowego (300mg), więc działa słabiej.

Dlaczego tak? Wszystko poniżej....



Większość leków może być klasyfikowana jako związki o charakterze słabych kwasów bądź słabych zasad. Od charakteru leku zależy to, w jakim odcinku przewodu pokarmowego się wchłonie. Znanych jest wiele definicji kwasów i zasad, ale w farmacji najbadziej znany jest chyba model Lowry’ego i Bronsteda. Zgodnie z definicją - kwas jest donorem protonu (związkiem, który oddaje proton), a zasada akceptorem protonu (związkiem przyjmującym proton).

O charakterze kwasowym lub zasadowym danego leku, decydują poszczególne grupy chemiczne.
I tak – jedne grupy mają zdolność przyjmowania protonów, inne je oddają. Jeśli kwas odda proton, powstaje sprzężona z nim zasada i odwrotnie – jeśli zasada przyjmie proton – powstaje sprzężony z nią kwas.

/Dla tych, którzy chcą zgłębić temat, odsyłamy do książek o chemii organicznej, rozdziały o substytucji elektrofilowej lub do skryptu UJ http://farmacja.cm-uj.krakow.pl~mkz/Ar-CX.pdf/

Poniżej przedstawia się tabela z grupami kwasowymi:

oraz zasadowymi...

są też grypy obojętne, które nie mogą ani przyjąć ani oddać protonu:

Warto przejrzeć kilka wzorów i ocenić ich charakter dla wprawy. Podpowiem, że kwasowy charakter mają niektóre niesteroidowe związki przeciwzapalne z kwasem acetylosalicylowym na czele, barbiturany z przodującym fenobarbitalem, sulfonamidy, cefuroksym, teofilina, teobromina czy pochodne hydantoiny. Charakter zasadowy zaś: kodeina, chinina, imiipramina, morfina [co do morfiny są podawane różne informacje]

Przykładem związku neutralnego, czyli nie przejawiającego charakteru ani kwasowego, ani zasadowego jest suksametonium, w którego strukturze obecne są dwie grupy amoniowe.

Trzeba również mocno podkreślić, że leki jako substancje chemiczne zachowują się różnie w różnych środowiskach.

Poniżej rysunki enalaprylatu (czynnego metabolitu enalaprylu)

Leki o charakterze kwasowym, w środowisku kwaśnym, będą słabo zdysocjowane, a w zasadowym – silnie. Przez błony komórkowe łatwiej przenikają substancje lipofilowe i niezdysocjowane. A więc w żołądku, w którym panuje pH – 1-3 będą wchłaniały się leki o charakterze kwasowym. Z kolei związki słabo zasadowe będą lepiej wchłanialne w jelitach.

Wartość pKa związku pozwala przewidzieć jaka forma będzie dominowała w danym środowisku (odsyłam do książek chemia fizyczna lub chemia organiczna).
Odpowiednia równowaga między formami zjonizowaną i niezjonizowaną związku zapewnia zarówno rozpuszczalność w środowisku wodnym i oddziaływania z receptorami (forma zjonizowana), a z drugiej wchłanianie przez błony komórkowe (forma niezjonizowana).

I wracamy do tego, od czegośmy zaczęli.
Dlaczego substancje zmniejszające kwaśność żołądka wykazują interakcje z niektórymi lekami i z jakimi?
Interakcja zachodzi na poziomie wchłaniania. Leki zmniejszające kwaśność żołądka, będą zmniejszały wchłanianie leków o charakterze kwasowym, gdyż te substancje ulegną jonizacji a ich przenikanie przez błony będzie utrudnione, a w efekcie mniej substancji leczniczej trafi do krwioobiegu. Leki zobojętniające zawierające sole glinu, magnezu i inne [Rennie, Alugastrin, Gealcid, Maalox, Aflomag, Alumag, Gelatum Alumini Phoshorici itp.] należy przyjmować co najmniej dwie godziny po zażyciu leku o charakterze kwasowym [fenobarbitale, kwas acetylosalicylowy, sulfonamidy itd.]. Leki z grupy inhibitorów pompy protonowej [Controloc Control, Anasteloc] i inhibitorów receptorów H2 [Ranigast, Raniberl, Ortanol MAX] działają dłużej, a więc należałoby (jeśli odstawienie nie jest możliwe) przyjmować najpierw lek o charakterze kwasowym a potem 2h po – zobojętniający, gdyż wtedy jego stężenie w krwioobiegu jest najniższe. Niestety, nawet i w tym wypadku wchłanianie zostaje zaburzone, gdyż inhibitory pompy protonowej i rec. H2 na długo podwyższają pH...