Collegium Medicum UJ w Krakowie podaje, że zaledwie 10-20% potencjalnych interakcji jest klinicznie istotna, a na skutek tych interakcji hospitalizowanych jest ok. 3% pacjentów. Praktyka lekarska pokazuje, że najczęstszą przyczyną hospitalizacji na skutek interakcji oraz działań niepożądanych leków są wylewy i krwotoki. Stan zagrożenia życia występuje tu u ok. 1,1 - 3,6% pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo przez rok. Niestety zdarza się, że pacjenci przyjmują jednocześnie acenokumarol, tiklopidynę oraz lek OTC – Acard, Polocard lub inny zawierający kwas acetylosalicylowy w dawce 75mg. Wszystkie te leki obniżają krzepliwość krwi, choć na drodze różnych mechanizmów, to w efekcie łączne ich stosowanie może skutkować zwiększonym ryzykiem wylewów. W praktyce aptekarskiej zderzam się często z nieświadomością pacjentów, którzy zażywając profilaktycznie kwas acetylosalicylowy twierdzą, że „jest dobry na serce”. Nie zdają sobie jednak sprawy, że nie muszą, a nawet nie powinni zażywać go jednocześnie z lekami obniżającymi krzepliwość krwi, gdyż zwiększa to ryzyko wylewów. Brak uświadamiania pacjenta na temat mechanizmu działania leków skutkuje niestety tym, że kolejne osoby odwiedzając aptekę, mówią, że zażywają coś, bo pomogło sąsiadce, lub widzieli w reklamie, że Acard chroni przed zawałem serca i dlatego go stosują. Czy należy zwracać uwagę na tego rodziaju interakcje? http://www.bil.aptek.pl/ rozróżnia interakcje istotne, bardzo istotne oraz mało istotne. Łączenie kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem lub acenokumarolem włączono do grupy interakcji istotnych.
Lekarze wystawiający recepty oraz farmaceuci powinni także szczególnie zwrócić uwagę na leki mające wąski indeks terapeutyczny, np. digoksynę czy leki przeciwpadaczkowe. Szybkie i znaczące wahania stężenia tych leków we krwi mogą prowadzić do sytuacji zagrożenia życia. Wiele interakcji lekowych polega właśnie na zwiększeniu lub obniżeniu stężeń substancji leczniczych w krwioobiegu. Tu należałoby szczególnie zwrócić uwagę na fazę metabolizmu zachodzącą w wątrobie z udziałem enzymów mikrosomalnych. Wiele leków i innych substancji także tych znajdujących się w codziennej diecie, jest metabolizowanych przez rodzinę cytochromów CYP 450. Inhibitory (np. fluoksetyna, ketokonazol, diltiazem, werapamil, sok grejpfrutowy) i induktory (fenobarbital, rifampicyna, karbamazepina, dziurawiec) tych enzymów mogą w sposób istotny zmienić stężenie leków we krwi i w efekcie prowadzić do groźnych dla pacjenta stanów pogorszenia zdrowia.
A oto przypadek kliniczny trochę przeze mnie uproszczony:
Pacjent 72 lata cierpiący na migotanie przedsionków i niewydolność krążenia trafia do szpitala z zapaleniem płuc. Zażywa regularnie digoksynę 200 mikrogramów dziennie i furosemid 40mg raz dziennie. Z uwagi na zakażenie bakteryjne płuc włączono dodatkowo gentamycynę dożylnie.
Interakcje:
gentamycyna podwyższyła stężenie digoksyny we krwi dwukrotnie (niestety nie udało mi się znaleźć informacji na drodze jakiego mechanizmu. Oba leki są wydalane w postaci niezmienionej przez nerki [digoksyna w 70%, gentamycyna w całości]. Wydaje się więc, że z tego powodu proces wydalania digoksyny jest spowolniony). Zwiększenie stężenia digoksyny we krwi doprowadziło do poważnych zaburzeń rytmu serca i sytuacji zagrożenia życia.
Dodatkowo furosemid zwiększył ryzyko działania nefrotoksycznego gentamycyny oraz toksycznego digoksyny.
Na digoksynę rzeczywiście trzeba uważać. Ciekawe badanie, które ukazuje ten problem w świetle liczb, przeprowadzono w Kanadzie. Okazało się, że z 231 257 osób otrzymujących digoksynę 1051 zostało hospitalizowanych na skutek poważnych objawów toksycznego działania leków. W tej grupie 13,6 razy częściej stosowano klarytromycynę (która tak jak gentamycyna zwiększa stężenie digoksyny we krwi) w tygodniu poprzedzającym hospitalizację. 33 pacjentów zmarło!
Trzeba jednak pamiętać, że znakomita większość interakcji nie wyklucza jednoczsnego stosowania leków, ale wymaga obserwacji zmian stężeń leku we krwi, działań niepożądanych i samopoczucia pacjenta.
