Jak zahamować kaszel po Enarenalu?

Przeczytałam ostatnio ciekawy artykuł dotyczący interakcji lek roślinny - lek chemiczny. Fragment, o którym teraz napiszę dotyczy Inhibitorów konwertazy angiotensyny czyli wszystkich leków z końcówką "-pril". Chciałabym pochylić się teraz nad enaraprilem [Enarenal], który wydaje się dość popularny. Może dlatego, że tani i refundowany.
Inhibitory konwertazy angiotensyny jak sama nazwa wskazuje, hamują ten enzym, czego skutkiem jest wzrost stężenia reniny i angiotensyny I a obniżenie stężeń angiotensymy II i III. Efekt? Zmniejszenie pracy serca i zużycia energii, zwiększenie objętości wyrzutowej serca i zmniejszenie oporów naczyniowym, a w następstwie obniżenie ciśnienia tętniczego. Niestety hamowanie konwertazy angiotensyny skutkuje także wzrostem bradykininy, różnych prostaglandyn i peptydów opioidowych, które powodują jako działanie niepożądane kaszel u 5-20% pacjentów. Gdy pacjent przychodzi do apteki z przewlekłym kaszlem, nie wmawiajmy mu alergii dopóki nie przekonamy się o lekach, które zażywa!
Okazuje się, że pacjentom zażywającym konkretnie enalapril można skutecznie pomóc, bez konieczności zmiany leków (choć ta opcja wydaje się najsensowaniejsza).
Przykład pozytywnej interakcji, której mechanizm nie został w pełni poznany: W badaniach naukowych wykazano ustępowanie kaszlu po żuciu owoców kopru włoskiego przez osoby z niewydolnością krążenia i nadciśnieniem tętniczym, przyjmujące enalapril!












źródło: J.Pyrzanowska "Interakcje leków roślinnych stosowanych w chorobach układu pokarmowego"

Dziurawiec i sok z grejfruta

Dziurawiec to znane zioło. W zależności od typu roztworu może działać przeciwdepresyjnie lub pomagać w trawieniu. Wyciąg suchy z dziurawca znajdziemy np. w preparacie Deprim. Dziurawiec daje wiele interakcji, ponieważ wpływa na metabolizm leków.
Wpływ ziół na metabolizm jest chyba najbardziej znaczącą interakcją. Przemiana leków w ustroju człowieka dzieli się na 2 fazy. Faza I obejmuje oksydację, redukcję, hydrolizę i uwodnienie. Do enzymów I fazy należy cała rodzina cytochromów P450 (CYP). Więcej niż połowa leków jest metabolizowana przez CYP3A4. Niektóre roślinne leki jak np. wspomniany dziurawiec, zwiększają aktywność cyt. P450, czego skutkiem jest wzmożony metabolizm innych przyjmowanych leków i nieskuteczność terapii. Szczególnie widoczne wydaje się to być np. w przypadku terapii hormonalnej.
Możemy sobie wyobrazić nieskuteczność terapii różnych leków: w przypadku leczenia nadciśnienia przyspieszenie metabolizmu leków będzie skutkowało skokami ciśnienia, w przypadku leków obniżających cukier we krwi - hiperglikemią itd.

Odwrotną sytuację obserwujemy w przypadku soku z grejpfruta. Sok z tego owocu spowalnia metabolizm leków (jest inhibitorem enzymatycznym). Skutkiem jest zbyt wysokie stężenie leków we krwi aż do stężeń toksycznych. W przypadku leków na nadciśnienie będzie skutkowało więc zbytnim obniżeniem ciśnienia, a u cukrzyków leczących się doustnymi przeciwcukrzycowymi środkami - hipoglikemią. Podobny efekt dotyczy alkoholu. Ci, którzy popijają wódkę sokiem z greipfruta wolniej metabolizują, a alkohol dłużej utrzymuje się we krwi.

Ponieżej wymieniam niektóre induktory oraz inhibitory enzymatyczne:

Induktory enzymatyczne	Inhibitory enzymatyczne
tytoń fenobarbitale etanol dziurawiec nienasycone kwasy tłuszczowe	sok z grejfruta omeprazol tiklopidyna

Aloes a inne leki

Aloe vera - tą łacińską nazwę alony zna już prawie każdy. Musiała zostać nieźle rozreklamowana. Kiedyś w aptece Pani zapytała mnie jak działa Aloes. Oczywiście pierwsze co przychodzi w tej sytuacji do głowy to to, co wbito mi przez rok na farmakognozji: Aloes ma śluzy więc działa powlekająco, ale także z uwagi na związki gorzkie pobudza wydzielanie żółci, soków żołądkowych a w większych dawkach działa przeczyszczająco dzięki znajdującym się w surowcu antrachinonom. Pani była zgorszona, że nie wymieniłam tu wpływu na odporność. Odpowiedziałam, że rzeczywiście działa immunostymulująco. Ale... Immunostymulująco działa tylko wyciąg wodny (tzw. żel aloesowy) i trzeba o tym pamiętać! Popularna Biostymina w ampułkach to wodny roztwór z wyizolowaną frakcją polisacharydów i glikoprotein. Surowiec jako taki nie wykazuje działania immunostymulującego. Jak więc zadziała sok z aloesu? Nie wiem, bo napisano na opakowaniu jak był przygotowywany!

Aloes wykazuje interakcje z lekami na nadciśnienie np. werapamilem [Isoptin, Staveran], diuretycznym furosemidem [Furosemidum], digoksyną stosowaną przy arytmiach [Digoxin Teva]

INTERAKCJE:

Bez recepty	Na receptę	Działanie
Aloe vera i inne odmiany [Boldaloin, Alax]	werapamil [Isoptin, Staveran] furosemid [Furosemidum] digoksyna[Digoxin Teva]	NIE ŁĄCZYĆ! nasilenie utraty potasu zaburzenia gospodarki elektrolitowej i nieprawidłowe działanie leku
Aloe vera [Biostymina, Bioaron C]	w/w	MOŻNA ŁĄCZYĆ

Wszystkie leki działające przeczyszczająco (a do nich należą preparaty z Aloesem nie tylko Aloe vera ale ze wszelkimi odmianami) powodują zmiany w gospodarce wodno-elektrolitowej. Nie można wobec tego zażywać jednocześnie leków, które zależą od tej gospodarki, a więc diuretyków, leków na nadciśnienie czy glikozydów nasercowych (dotyczy to też Cardiolu i wszelkich nasercowych leków ziołowych). Szczególnie groźne może to okazać się u pacjentów zażywających digoksynę. Nieprawidłowo działający lek może skutkować arytmiami, kołataniem serca czy blokiem serca. Oczywiście są to skrajności, ale należy pamiętać, że szczególnie osoby starsze i dzieci są narażone na szybkie odwodnienie i zmiany w gospodarce wodno-elektrolitowej.
A co z wyciągami wodnymi? Co z preparatami immunostymulującymi? Czy działają przeczyszczająco i takie zagrożenie występuje? Antrazwiązki odpowiedzialne za działanie przeczyszczające w roślinach występują w postaci glikozydów, a więc rozpuszczają się w wodzie, lecz... Nie działają, dopóki nie utlenią się. Dlatego surowce przeczyszczające trzeba suszyć zanim właduje się je do tabletek. Tylko wysuszone działają. Nie wydaje się możliwym, by zglikozydowane antrachinony, które znajdują się w Bioaron C czy Biostyminie miały działać przeczyszczająco, nie mają bowiem większej szansy utlenić się, chyba, że bardzo się postaramy. Wobec tego sądzę, że można je łączyć z w/w lekami.

Tabletki i kapsułki dojelitowe

Otoczki dojelitowe, którymi są powlekane zarówno tabletki jak i kapsułki mają tę właściwość, że słabo rozpuszczają się w kwasach (kwaśnym pH) a dobrze w środowiku obojętnym (pH ok 7-8). Dzięki temu, przez żołądek, w którym panuje kwaśne środowisko (kwas solny) przechodzą bez uszczerbku a rozpuszczają się dopiero w dwunastnicy, w której napotykają odpowiednie środowisko do rozpuszczenia i uwolnienia substancji leczniczej.

Wiele leków taką otoczkę dojelitową posiada. W przypadku kwasu acetylosalicylowego (Aspiryny), otoczka dojelitowa ochrania żołądek przed podrażnieniami, niestety tym samym wchłanianie jest mniejsze. Spośród tych leków warto wyminić chociażby Acard, Polocard czy Polopirynę. Leków z otoczką dojelitową mamy mnóstwo. Łatwo to zauważyć, gdyż jest to wyraźnie zaznaczone na opakowaniu obok nazwy leku. Są to chociażby: Dulcobis, Controloc, Slow Mag B6, probiotyczne bakterie zażywane osłonowo przy antybiotykoterapii itd.

Co trzeba o nich wiedzieć i o czym pamiętać zażywając je?
Jeśli zmienimy pH żołądka i zobojętnimy kwasy żołądkowe, zażywając leki na zgagę, zmniejszające kwaśność żołądka (Rennie, mleczka na zgagę np. Alugastrin, Gelatum Aluminii Phosphorici itd.) lub pijąc mleko tuż przed zażyciem tabletki - otoczka dojelitowa rozpuści się zbyt wcześnie i lek albo nie zadziała w ogóle, albo zadziała nie w tym miejscu co powinien (np. leki przeciwgrzybicze i przeciwbakteryjne dojelitowe) albo podrażni nam żołądek.


INTERAKCJE:

na receptę lub bez recepty	Na receptę lub bez recepty	Działanie
leki zmniejszające kwaśność żołądka [Rennie, Ranigast,Alugastrin]	tabletki dojelitowe [np.Acard, Polocard, szczepy probiotyczne]	NIE ŁĄCZYĆ! zbyt wczesne rozpuszczanie tabletki dojelitowej

Tabletek dojelitowych nie przepoławiamy!

Leki przeciwbiegunkowe

Czy preparaty stosowane w leczeniu biegunki dostępne bez recepty wykazują interakcje? Co powinniśmy o nich wiedzieć?

INTERAKCJE:

Bez recepty	Na receptę i OTC	Działanie
Loperamid [Laremid, Stoperan	inhibitory glikoproteiny P: -Ketokonazol -Itrakonazol [Trioxal, Orungal] -Werapamil [[Isoptin, Staveran] -Ostropest plamisty [Sylimarol](OTC) -Miłorząb japoński [Bilobil](OTC)	NIE ŁĄCZYĆ! zwiększenie objawów niepożądanych np.suchość w ustach, zaburzenia oddychania
Białczan taniny [Taninal, Salotannal]	Sole Żelaza	NIE ŁĄCZYĆ! zmniejszenie wchłaniania żelaza
Drożdże suszone [Enterol]	Inhibitory MAO [Moklar, Mobemid]	NIE ŁĄCZYĆ! przełomy nadciśnieniowe
Doustne leki nawadniające [Gastrolit, lub OTC-Orsalit]	Glikozydy nasercowe[Digoxin]	NIE ŁĄCZYĆ! zmniejszenie działania glikozydu nasercowego
Węgiel aktywny	wszystkie leki	NIE ŁĄCZYĆ! adsorpcja leków i brak działania

Interakcje z loperamidem nie są klinicznie istotne, tzn., że w przypadku osób zdrowych, które nie chorują na astmę, a takie połączenie z loperamidem stosują sporadycznie (bo przecież loperamid stosuje się sporadycznie), nie powinny być groźne. Zawarłam je jednak z uwagi na interesuące zagadnienie glikoproteiny P, która uczestniczy w transporcie wielu leków w organizmie, również loperamidu. Inhibitory glikoproteiny P, a więc substancje, które spowalniają w tym wypadku eliminację (pozbywanie się z organizmu loperamidu), będą powodowały wzrost jego stężenia we krwi, a zatem i zwiększenie prawdopodobieństwa wystąpienia działań niepożądanych. Sądzę, że zagadnienie glikoproteiny P może być istotne w przypadku leków, które stosuje się przewlekle. Warto o tym poczytać.
Białczan taniny i węgiel aktywny mają właściwości adsorpcyjne. Pisałam już o tym kiedyś, wobec tego nie będę się powtarzać.
Jeśli chodzi o drożdże suszone, to uważam, że trzeba na nie zwrócić uwagę szczególnie dlatego, że suplementy diety zawierające wyciągi z drożdży zrobiły się bardzo popularne. Wyciągi z drożdży zawierają tyraminę. Rozkład tyraminy i innych amin biogennych katalizuje właśnie enzym MAO (Monoaminooksydaza). Zahamowanie działania tego enzymu skutkuje zwiększeniem poziomu serotoniny (co jest zjawiskiem pożądanym) oraz niestety, zwiększeniem poziomu tyraminy. Zbyt wysoki poziom tyraminy w organizmie prowadzi do nagłych skoków ciśnienia, które są bardzo niebezpieczne.
Na rynku dostępne są na szczęście jedynie selektywne inhibitory MAO, a przynajmniej ja nieselektywnych nie znam. Wobec tego zagrożenie jest znacznie mniejsze i nie jest konieczne znaczne ograniczanie diety. Jednak potencjalne zagrożenie istnieje i osobiście uważam, że szczególnie trzeba zwrócić uwagę na inhibitory MAO A stosowanych w leczeniu depresji, gdyż hamowany enzym odpowiada własnie za rozkład tyraminy. Nie ma takiego zagrożenia w przypadku inhibitorów MAO B stosowanych w leczeniu ch. Parkinsona [Segan, Apo-Selin]
Doustne leki nawadniające zawierają duże ilości elektrolitów. Elektrolity,szczególnie potas i sód są bardzo istotne dla prawidłowej pracy serca. Mechanizm działania leków nasercowych wpływa właśnie na poziom potasu i sodu w komórkach. Zaburzenie gospodarki elektrolitowej wpływa na zmianę działania leków. W przypadku biegunki oczywiste jest, że organizm należy nawodnić. Warto jednak zażywając digoksynę spróbować nawadniać się chudym mlekiem, wodą, zamiast aplikować tak duże ilości elektrolitów "na raz". Jeśli taka sytuacja okaże się niezbędna, pacjent powinien podlegać ścisłej opiece lekarza. Osobom, które zażywają leki nasercowe również nie powinno się proponować silnych leków przeczyszczających, które zmieniają gospodarkę elektrolitową, ale raczej na początek zalecić dietę wysokobłonnikową.

Leki przeciwnowotworowe a zioła

Coraz więcej pacjentów zażywa preparaty przeciwnowotworowe. W tym poście napiszę o tym, jak niektóre preparaty ziołowe mogą wpływać na skuteczność terapii przeciwnowotworowej. Powszechne bowiem powiedzienie, że "zioła nie zaszkodzą" może okazać się niejednokrotnie zgubne.





INTERAKCJE:

Bez recepty	Na receptę	Działanie
Czosnek Jeżówka [Echinacea purpurea, Esberitox] Kozłek [np. Valused] Żeń-szeń Miłorząb [Bilobil] Sok z greifruta [np. citrosept] Vilcacora Ostropest plamisty [Sylimarol] Dziurawiec [Deprim]	Leki przeciwnowotworowe	NIE ŁĄCZYĆ! zazwyczaj zmniejszenie skuteczności terapii

Zażywanie preparatów zawierających wyciągi z w/w roślin, parzenie ziół lub picie zwykłego soku z grejfruta znacznie zmienia przebieg terapii, a nawet może w przypadku niektórych ziół zwiększać toksyczność leków onkologicznych. Nie chcę się tu wdawać w mechanizm interakcji oraz wymienianie dokładnie wszystkich leków nowotworowych wraz z konkretnymi ziołami między którymi zachodzą interakcje. Wpis jest bardzo ogólny, a temat bardzo szeroki. Poczytać więcej można chociażby w artykule: Znaczenie interakcji z lekami roślinnymi w onkologii, Edyta Szałek.

Należy również pamiętać, że leki przeciwnowotworowe istotnie wykazują wiele interakcji i jeśli nawet nie został jeszcze wykazany wpływ negatywny połączeń tych leków z ziołami, należy być bardzo ostrożnym i unikać zażywania ich wo ogóle.