Stosowanie leków przeciwbólowych u kobiet ciężarnych

Dostęp do leków bez recepty wciąż rośnie. Leki przeciwbólowe są dostępne już nie tylko w aptekach ale także na stacjach benzynowych, w sklepach wielobranżowych czy w kioskach. Coraz większa ilość leków jest dopuszczana do obrotu pozaaptecznego. Niestety łatwy dostęp do leków skutkuje tym, że osoby potrzebujące pomocy, nie mają często dostępu do fachowej obsługi i doradztwa w zakresie bezpieczeństwa stosowania leków, szczególnie w ciąży.

Badania pokazują, że aż 92,6% kobiet w trakcie ciąży przyjmuje leki dostępne bez recepty, z czego 20% stosowało ponad pięć różnych preparatów. Najczęstsze dolegliwości bólowe w czasie ciąży to : bóle głowy, pleców oraz bóle w okolicach pachwin.
Lekiem pierwszego rzutu w dolegliwościach bólowych jest paracetamol (B), selektywny inhibitor COX-3, który przez długi czas uważany był za dość bezpieczny lek przeciwgorączkowy i przeciwbólowy do stosowania podczas ciąży. Mutagenność paracetamolu stosowanego w tearpeutycznych dawkach jest bardzo mało prawdopodobna, trzeba jednak pamiętać, że najnowsze doniesienia wskazują zwiększone ryzyko wystąpienia astmy u potomstwa, jak również ryko przedwczesnego porodu, powstania zatorowości płucnej. Wydaje się jednak, że paracetamol stosowany doraźnie nie wyrządzi żadnych szkód. Trzeba tu jednak przypomnieć złotą zasadę:

Jeśli nie ma konieczności ciężarna nie powinna stosować leków.

Co to oznacza w praktyce? Jeśli kobietę boli głowa, a nie cierpi przewlekle na migrenowe bóle głowy, to w pierwszej kolejności powinna napić się osłodzonego napoju. W wielu wypadkach ból głowy znika, gdyż przyczyną bólu było odwodnienie lub spadek cukru we krwi. Jeśli to nie pomaga, kobieta może wyjść na świeże powietrze, by się dotlenić. Jeśli ból głowy jednak daje się ciężarnej we znaki, może wziąć 500-1000mg paracetamolu.

W drugiej kolejności powinniśmy przyjrzeć się inhibitorom COX i możliwości ich stosowania w czasie ciąży.

Inhibitory COX nie wykazują działania teratogennego, ale to nie oznacza, że nie wyrządzą żadnych szkód. Badania pokazują, że podczas stosowania w trakcie długotrwałej terapii inhibitory COX wyrządzają szkody zarówno matce jak i dziecku. Istnieje wiele badań o stosowaniu inhibitorów COX w czasie ciąży jednak wyniki, którymi dysponujemy są na tyle niespójne, że wydaje się rozsądnym unikanie stosowania NLPZ w czasie ciąży.
Aby przewidzieć możliwe skutki uboczne stosowania inhibitorów cyklooksygenazy w czasie ciąży, należałoby się przyjrzeć funkcjom prostaglandyn w organizmie kobiety i dziecka. Dzięki temu będzie nam łatwiej zrozumieć szeroki, możliwy negatywny wpływ na ciążę.

Cyklooksygenaza COX-1 jest obecna w zarodku podczas rozwoju układu krążenia
Udowodniono wobec tego, że narażenie matki na leki przeciwzapalne może powodować wzrost ciśnienia płucnego u dziecka, niekorzystnie wpływać na funkcje nerek oraz po 20 tygodniu ciąży aż piętnastokrotnie zwiększyć ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego (Botalla). Spowodowane jest to faktem, że zarówno COX-1, jak i COX-2 wytwarzane są w śródbłonku i komórkach mięśni gładkich przewodu Botalla.
Z tego powodu leczenie inhibitorami COX powinno trwać maksymalnie do 8 miesiąca ciąży.

Prostaglandyny odgrywają ważną rolę w przebiegu porodu poprzez stymulowanie skurczów macicy oraz zwiększenie rozwarcia szyjki macicy.
Wobec tego inhibitory cyklooksygenazy mogą przedłużać ciążę oraz poród. Zarówno indometacyna, kwas acetylosalicylowy, ibuprofen, diklofenak i ketoprofen, jak i swoiste inhibitory COX-2 nimesulid oraz meloksykam są stosowane do zatrzymania przedwczesnego porodu.

Prostaglandyny odgrywają istotną rolę w zajściu i podtrzymaniu ciąży (prostaglandyny E (PGE) które są odpowiedzialne za implantację zarodka oraz tworzenie łożyska.
Istnieje wobec tego, choć nie w pełni jednoznaczne, zwiększone ryzyko poronień.

Ponadto w badaniach na zwierzętach wykazano, że inhibitory COX mogą blokować zagnieżdżenie blastocysty. Dlatego kobiety, które starają się zajść w ciążę
powinny unikać stosowania tych leków. Co więcej, selektywne inhibitory COX-2 mogą zakłócać owulację, powodując tymczasową niepłodność, którą udowodniono badaniami USG.






Powstawanie wad rozwojowych u potomstwa, u których matki( badania na 229101 matek) stosowały aspirynę wyniósł 4,9%, naproxen 4,8%, paracetamol 4,6% oraz ibuprofen 4,5%.

Nie wolno stosować inhibitorów COX w trzecim trymestrze ciąży. Zmniejszenie syntezy prostaglandyn, a w szczególności inhibicja prostaglandyny PGF 2α , powoduje również zmniejszenie aktywności macicy w czasie porodu. Ponadto, inhibitory COX zmniejszają krzepliwość krwi, co może się okazać niebezpieczne w czasie porodu.

Choć do niedawna większość leków z grupy NLPZ były uznane za kategorię B (Laktacyjny Leksykon Leków), to jednak FDA obecnie podpisuje pod każdym kategorię C lub D (drugs.com). Nie można bagatelizować tego faktu.

Stosowane przy migrenowych bólach głowy popularne tryptany zaliczone zostały do kategorii C.


Podsumowując:
Lekiem pierwszego rzutu do leczenia bóli ciężarnych to paracetamol, który można stosować zarówno w I, II jak i III trymestrze ciąży.

Leki, które z pewnym niewielkim ryzykiem można stosować u ciężarnych w I i II trymestrze to ibuprofen, ketoprofen, naproksen, nimesulid, diklofenak.

W III trymestrze wszystkie NLPZ są zakazane z uwagi m.in. na znaczne ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu Botalla.


Piśmiennictwo:

1. Burdan F., Starosławska E., Szumiło J.: Prenatal tolerability of acetaminophen and other over-the-counter non-selective cyclooxygenase inhibitors. Pharmacological Report, 2012, 64: 521–527
2. Bartłomiej Niżnik, Karolina Gaweł, Beata Stanisz: Farmaceutyki – pomoc czy zagrożenie dla kobiet w ciąży?Terapia i leki Tom 70 · nr 7 · 2014
3. Ostensen M. et al.: Anti-inflammatory and immunosuppressive drugs and reproduction. Arthritis Res. Therapy 2006, 8: 209